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INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

Aspectos generales
Aspectos históricos
Pérdida de peso y ovulación
Resistencia a la insulina y anovulación
¿Cuáles son los agentes inductores de la ovulación?

 

 

¿Qué es la hiperprolactinemia?
¿Qué es el hiperandrogenismo?
¿Qué es el síndrome de hiperestimulación ovárica?
¿Qué es la insuficiencia de la fase luteal?
¿Qué otras alternativas ovulatorias existen?

 
 


¿QUÉ ES LA INSUFICIENCIA DE LA FASE LUTEAL?

 

 
Cuerpo lúteo
El cuerpo amarillo o lúteo normal se desarrolla a partir de los componentes celulares de la pared del folículo, que existen después de la ovulación. En un ciclo fértil, el tiempo de vida del cuerpo lúteo humano está limitado a 14-16 días.

Si ocurre el embarazo, el tiempo de vida del cuerpo lúteo se prolonga y es lo que se ha llamado “rescate luteal”, donde la producción hormonal continúa hasta aproximadamente las 10 semanas de gestación, cuando esta función es asumida por la placenta durante el resto del embarazo.

La insuficiencia de fase lútea (IFL) se refiere a la producción de progesterona a niveles por debajo de lo normal, lo cual produce un retraso del desarrollo endometrial. Los investigadores han sospechado por largo tiempo que este problema contribuye a la infertilidad y al aborto espontáneo recurrente y, desde hace más de 50 años, ha sido una patología que ha generado mucha controversia.

La etiología de la IFL se ha atribuido a múltiples causas. Ciertamente, cualquier alteración en los mecanismos complejos que intervienen en la regulación de la estimulación hormonal pulsátil, como anormalidades en la secreción o acción de las gonadotropinas y la hiperprolactinemia, que pueden conducir a IFL.

INCIDENCIA

La IFL tiene una incidencia que varía de 4% a 20% en pacientes infértiles, aunque el acortamiento de la fase lútea puede ocurrir en el 5% de las mujeres con ciclos ovulatorios.

Por otro lado, se ha señalado que la IFL acontece en entre el 25% y el 40% de las pacientes que presentan perdida fetal recurrente

CLÍNICA

La presentación clínica más sugestiva de IFL ocurre en las pacientes con perdida fetal recurrente del primer trimestre. Esta situación tiene su recompensa debido a que los síntomas son clásicos y, después de hecho el diagnóstico, el tratamiento se puede instaurar fácilmente con buenos resultados.

La clínica de la paciente infértil con IFL no es siempre tan obvia; sin embargo, el diagnóstico se puede sospechar en mujeres con una fase lútea menor de 11 días, demostrada mediante la frecuencia de los ciclos menstruales y la curva de temperatura basal. Las mujeres con una fase lútea de longitud normal e infertilidad inexplicada también se deben evaluar para descartar la posibilidad de IFL.

DIAGNÓSTICO

Las inconsistencias en el diagnóstico y el tratamiento de la IFL han ocasionado mucha controversia acerca de cómo los defectos de la función lútea humana afectan la reproducción.
 
Diagnóstico
El criterio más usado para el diagnóstico es cuando en la biopsia de endometrio existe un retardo del desarrollo de más de 2 días en al menos 2 ciclos. Esta técnica se basa en el fechado histológico del endometrio, aplicando los criterios descritos por Noyes.

Con estos criterios, se compara la porción más avanzada de la biopsia con la fecha cronológica del ciclo menstrual en relación con la ovulación. La mayoría de los investigadores aceptan que cuando la histología de la biopsia se retarda más de 2 días con respecto al día cronológico, ésta se considera desfasada.

El hallazgo de dos biopsias desfasadas, que no tienen por qué ser de diferentes ciclos, establece el diagnóstico de IFL. Este método ha sido criticado, pero todos coinciden en que proporciona un bioensayo acumulado del efecto de la progesterona sobre el endometrio.



TRATAMIENTO

 
Pareja
Tanto la progesterona como la gonadotropina coriónica humana (HCG) han sido usadas para el soporte de fase lútea, con resultados comparables. Sin embargo, la progesterona es el producto de elección porque se asocia con una menor incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica.

A continuación se hará un análisis de los medicamentos más usados en el tratamiento de la IFL.

Progesterona

La producción deficiente de esta hormona en la fase lútea se puede suplir exitosamente mediante la administración exógena. Es importante recordar que los suplementos de progesterona no se pueden administrar demasiado temprano en el ciclo, porque pudieran interferir con la ovulación.

La progesterona es el único progestágeno natural con actividad biológica importante y está disponible para usarla por las siguientes vías:

  • Oral. Esta ruta es atractiva debido a su facilidad de administración, pero su pobre eficacia y efectos colaterales, como sedación, sonrojo, náuseas y retención líquida, limitan su uso por vía oral.
  • Vaginal. Esta vía es la más usada por ser de fácil administración para la mujer. El tratamiento el segundo o tercer día después de la elevación de temperatura, hasta que comience el siguiente período menstrual. En caso de que ocurra el embarazo en tratamiento se administra por las siguientes 10 semanas de gestación. Las desventajas de las preparaciones vaginales son que pueden causar inflamación y leucorrea. Existen tres formas de administración vaginal: supositorios, gel y las cápsulas de progesterona también se pueden usan por vía oral.
  • Intramuscular. A pesar del amplio uso de la progesterona oleosa IM, sobre todo en los programas de fertilización in vitro, las pacientes encuentran que esta formulación es inconveniente y poco confortable, por ser dolorosa y porque con frecuencia requiere de otra persona para su administración. También se ha señalado que puede producir reacciones alérgicas, inflamación e incluso formación de “abscesos estériles”.

Citrato de clomifeno y gonadotropinas menopáusicas.

Dado que el cuerpo lúteo deriva del folículo que ha ovulado, su capacidad funcional es, al menos en parte, dependiente de la calidad del desarrollo preovulatorio del folículo y se han observado bajos niveles FSH en la fase folicular de algunas pacientes con IFL. Por tanto, en este contexto es lógico y apropiado es usar el citrato de clomifeno y gonadotropinas como agentes terapéuticos en el tratamiento de la IFL.

Debido al mayor riesgo de embarazos múltiples y de hiperestimulación ovárica asociados al uso de gonadotropinas, la mayoría prefiere usar el citrato de clomifeno. Si la paciente se embaraza, se recomienda administrar progesterona como se señaló anteriormente hasta la semana 10 de gestación.

Gonadotropina coriónica humana (HCG)

Se ha usado como soporte de la fase lútea en mujeres que se someten a hiperestimulación controlada y en las que tienen perdida fetal recurrente en el primer trimestre. No se conoce bien la dosis mínima efectiva de HCG con la que se logra este efecto, al igual que la duración del tratamiento.

A pesar de que los estudios señalan tasas de éxito iguales o inclusive mayores cuando se compara con la progesterona para el tratamiento de la fase lútea en pacientes sometidas a fertilización in vitro, el aumento en el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica  severo limita su uso.

 

 

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