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TUBOPLASTIAS

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REANASTOMOSIS

 

 

La reanastomosis se hace con el fin de restaurar la permeabilidad tubárica y es una operación muy limpia, de bajo riesgo y de excelente pronóstico, siempre que se tenga la experiencia necesaria. El procedimiento se puede hacer por laparoscopia, pero es difícil con una curva de aprendizaje muy larga y emplea mucho tiempo quirúrgico; sin embargo, tiene la ventaja de un tiempo de hospitalización más corto y una recuperación más rápida.

Cuando se hace por laparotomía, es recomendable colocar una compresa húmeda en el fondo de saco de Douglas, con el fin de elevar el útero, las trompas y el ovario lo más cerca posible del operador. A continuación, se toma la parte de la trompa que fue seccionada y se corta en la parte distal y proximal de la misma, de tal manera de eliminar todo el tejido cicatrizal de la esterilización.

Sección de la trompa en la zona proximal de la esterilización

Es recomendable observar con la lupa o el microscopio operatorio, el estado de la mucosa de la trompa, sobre todo casos de esterilización con electrocoagulación, porque puede haber quedado tejido que está permeable pero lesionado por la electrocoagulación.

Si la mucosa se ve afectada es preferible cortar una porción adicional. Una vez seccionada se procede a insertar unos dilatadores lacrimales, con el fin de constatar la permeabilidad del resto de la trompa. Esta maniobra se debe hacer con cuidado para evitar crear una falsa vía.

Dilatación del cabo proximal de la trompa

La hemostasia es importante y una de las partes más difíciles del procedimiento porque se tiene que hacer con fulguración y sin lesionar la luz de la trompa. Una vez hecha la hemostasia, se extrae todo el tejido donde se hizo la esterilización, separándolo del mesenterio y se comprueba la permeabilidad y hemostasia del cabo distal.

Permeabilidad y hemostasia del cabo distal de la trompa

De esta forma ambas porciones de la trompa sana quedan separadas y se procede a aproximar los oviductos mediante sutura continua del peritoneo con ácido poliglicólico (Dexon®, Johnson and Johnson Medical, Inc. New Jersey, NJ; Vycril®, Ethicon, Inc. Sommerville, NJ), tamaño 6-0 ó 7-0.

El objetivo de realizar esta sutura, antes de unir los dos extremos de la trompa, es el de disminuir la tensión sobre la zona de la reanastomosis. La sutura continua se lleva hasta que quede a menos de 1 cm del sitio donde están los cabos del oviducto, allí se suspende y se refiere porque luego se va a usar para terminar la síntesis del peritoneo.

Sutura del ligamento ancho para aproximar ambos cabos de la trompa

Una vez que se han aproximado los cabos de la trompas, se procede a la sutura con ácido poliglicólico (Dexon®, Johnson and Johnson Medical, Inc. New Jersey, NJ), tamaño 7-0 ó 9-0. Mientras más fina la sutura mejor es la posibilidad de embarazo.

Esta parte del procedimiento es difícil sin magnificación y puede ser más fácil, si se introduce el dilatador lacrimal para determinar dónde está la luz de la trompa; si no se cuenta con el dilatador, se puede usar el mismo tubo que se utiliza para la anestesia peridural.

Se toman tres puntos separados que van a estar colocados a las 4, 8 y 12 horas del reloj. Los puntos atraviesan la muscular de ambos cabos de la trompa sin atravesar la luz. A medida que se pasa un punto se refiere para anudar después, de lo contrario, es difícil colocar la siguiente sutura.

Forma como se colocan las suturas para aproximar
ambos cabos de la trompa

Lo ideal es colocar primero la sutura de las 4 ó de las 8 y de último la de las 12. Una vez completadas las tres suturas, se procede a anudar sin ejercer presión exagerada, ya que el objetivo es de aproximar y de hemostasia.

Sutura final de ambos cabos de la trompa

Cuando la ligadura ocupa una porción pequeña de la trompa, ya sea en la sección proximal o en la distal, el procedimiento es sencillo porque ambos cabos tienen el mismo diámetro, pero cuando la ligadura fue amplia es posible que los diámetros del cabo proximal y distal sean diferentes.

En este caso, hay que colocar una sutura transversal en la parte baja y distal de la trompa, para reducir su tamaño y hacerlo similar al del cabo proximal. Una vez unidos ambos cabos, se toma la sutura continua del ligamento ancho, que se había interrumpido, y se completa hasta rodear la trompa.

Sutura final del meso tubárico

Luego se procede a la cromopertubación peroperatoria con azul de metileno para constatar la permeabilidad de la trompa. Una vez completado el procedimiento se cierra la pared y se hacen las indicaciones postoperatorias convencionales.

No se debe realizar hidrotubación postoperatoria ni en esta operación, ni en ninguna de las tuboplastias. Unos 2 o 3 meses después del procedimiento se realiza una HSG, con el fin de constatar la permeabilidad de las trompas. En caso de que la HSG revele una obstrucción bilateral, se procede con una TRA.

Histerosalpingografía después de reanastomosis

Los resultados de la recanalización son excelentes como se puede apreciar en la tabla 16-4, en la que se observa la trompa de Falopio recanalizada después de la reanastomosis, durante una cesárea.

Trompa recanalizada durante una cesárea

 

  Vídeo de una reanatomosis

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