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SECCIÓN 3 - Patología propia del embarazo

CAPÍTULO 18 - HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Por: Rafael Tinedo / Isaac Benjamín

 

 

Las alteraciones en la evolución del embarazo son relativamente frecuentes y el sangrado es el síntoma clínico más importante. El aborto es la más frecuente de las patologías de la gestación y alrededor de 15% de los embarazos reconocidos clínicamente, terminan en abortos espontáneos.

Las causas pueden ser maternas y fetales, siendo las más frecuentes las congénitas. Casi todos los abortos que se producen antes de la semana 8 son producto de huevos aberrantes con anomalías genéticas, debido a un error en la meiosis I o II, bien sea materna o paterna. Existen varias formas de presentación clínica y las que continúan su evolución terminan en aborto completo o incompleto, el tratamiento en el primer caso es observación y, en el segundo, el vaciamiento uterino. En general el aborto es una entidad clínica que evoluciona sin mayores complicaciones maternas; sin embargo, cuando el aborto es provocado, el riesgo de muerte materna es tan elevado, que en los países donde el aborto es ilegal, constituye la primera causa de muerte materna.

 

 

En el embarazo ectópico la implantación embrionaria ocurre fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina. Su frecuencia ha aumentado en los últimos años; sin embargo, todavía sigue siendo una complicación poco frecuente. La parte más difícil de su manejo la constituye el diagnóstico precoz y, a pesar de la gran cantidad de métodos que existen, todavía hay casos en los que se manifiesta en la forma aguda de hemorragia intrabdominal que, a menos que se someta a tratamiento quirúrgico de inmediato, puede producir la muerte materna.

Si el diagnóstico es precoz se puede hacer un tratamiento médico basado en metotrexate (MTX) y leucovorina. También se puede hacer un tratamiento quirúrgico conservador por laparotomía o laparoscopia, si se reúnen ciertas condiciones.

El tratamiento con salpingectomía es inevitable en casos en los que el diagnóstico es tardío.

Las enfermedades del trofoblasto incluyen un amplio grupo de condiciones benignas o malignas que ocurren en las mujeres en edad reproductiva, en las cuales existe degeneración del tejido derivado del corion con abundante producción de HCG, cuyo genoma es fundamentalmente paterno y que responden extraordinariamente bien a la quimioterapia. Existen cuatro formas de presentación: la mola hidati-diforme completa, la parcial, el coriocarcinoma y el tumor trofoblástico del lecho placentario. El tratamiento consiste en el vaciamiento uterino, seguido de quimioterapia, preferiblemente con MTX. Debido a la posibilidad de recurrencia y de metástasis, la paciente debe evitar el embarazo, por lo menos durante un año, durante el cual la paciente es sometida a un estricto seguimiento para evaluar la evolución de la enfermedad.

 

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SECCIÓN 3 - Patología propia del embarazo

CAPÍTULO 19 - HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Por: Alfredo Martell / Aristóbulo Astorga

 

 

Las principales causas de hemorragia del tercer trimestre son la Placenta Previa (PP), el Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP) y la Ruptura Uterina (RU). Se presentan con una frecuencia de 0,4% a 0,6%; 0,52% a 1,29%; y 0,02% a 0,08% respectivamente. La edad materna avanzada y la multiparidad parecen ser factores predisponentes de estos cuadros. El antecedente de cesárea anterior es un factor etiológico importante para la PP y RU, así como lo es la hipertensión crónica o inducida por el embarazo y la restricción del crecimiento intrauterino severo para el DPP. El diagnóstico de PP es fundamentalmente ecográfico, no así el de DPP y RU en los cuales el cuadro clínico determina la patología.

El tratamiento en la PP es la cesárea y la conducta expectante sólo esta indicada en las pacientes con PP que se encuentran hemo-dinámicamente estables y cursen con una gestación menor a 36 semanas o con inmadurez pulmonar fetal. La extracción fetal antes de dicha semana se reserva exclusivamente por indicación materna.

Cuando el DPP es lo suficientemente grave para causar la muerte fetal existe una gran pérdida hemática, por lo que es necesaria la transfusión de concentrados globulares independientemente de las constantes vitales que la paciente presente al ingreso. Se debe mantener una perfusión orgánica adecuada mediante la comprobación de una eliminación urinaria mayor a 30 ml/h y un hematocrito mayor de 30%.

 

 

 

Se puede permitir el parto vaginal y la cesárea se practica en los casos donde esté contraindicado el parto vaginal.

La vasa previa está asociada con una de las tasas de mayor mortalidad fetal. La combinación de sufrimiento fetal con sangrado genital indoloro son altamente sugestivos de una rotura de vasa previa. Por último, el diagnóstico de rotura del seno marginal rara vez se confirma antes del nacimiento; si se sospecha, la paciente debe recibir tratamiento expectante para prevenir complicaciones.

 

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