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SECCIÓN 4 - Medicina materno fetal

CAPÍTULO 29 - ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

Por: Georges Ata

 

 

La isoinmunización se define como a la inmunización de un individuo estimulando la formación de isoanticuerpos, mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma especie. En general, 1% de todos los embarazos pueden estar complicados por la isoinmunización, pero desde la introducción de medidas preventivas como la inmunoglobulina anti-D, la incidencia ha disminuido.

La eritroblastosis en fetos Rh positivo es ocasionada por la producción de anticuerpos anti-D, en mujeres Rh negativo. El paso transplacentario de glóbulos rojos fetales Rh positivos a la circulación de una madre Rh negativo ocurre en diversas situaciones que deben ser conocidas por el especialista para proceder a la administración de inmunoglobulina anti-D.

Entre las causas de hemorragia transplacentaria se encuentran: amniocentesis, abortos donde el riesgo es mayor en los abortos provocados que en los espontáneos y la posibilidad de isoinmunización aumenta en la medida que aumenta la edad gestacional, hemorragia anteparto, hipertensión inducida por el embarazo, cesárea, extracción manual de anexos ovulares y versión externa.

De todas las pruebas disponibles el título de antiglobulina indirecta (Coombs indirecto), es la más usada. Un Coombs indirecto mayor de 1/32 es significativo de isoinmunización en la mayoría de los laboratorios. El título debe ser determinado en todo paciente Rh negativo entre las 12 y las 14 semanas y se debe repetir con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas.

La amniocentesis se debe practicar cuando el título de aglutininas es mayor de 1/32 o cuando los niveles de IgG anti-D son mayores de 2 µg/ml. Se debe practicar entre las semanas 22 y 24, en caso de pacientes con antecedentes, y entre las semanas 28 y 30 en las que no los tienen. La cordocentesis constituye un avance en el manejo de esta entidad, porque permite el estudio directo de la condición fetal. No reemplaza a la espectrofotometría del líquido amniótico, debido a que es un procedimiento más complicado y con un riesgo más alto, por lo que se practica cuando se sospecha enfermedad severa.

 

 

Los cambios fisiopatológicos que ocurren en el feto con enfermedad hemolítica moderada o severa, pueden ser monitorizados mediante la ecosonografía para evaluar la anatomía fetal, placentaria y el líquido amniótico. Este método, usado en conjunto con el título de anticuerpos y la Delta DO 450, permite detectar si el feto está sufriendo un serio deterioro y, de esta manera, tomar la decisión de recurrir a métodos más invasivos.

El tratamiento expectante es aplicable sólo en fetos ubicados en Zona I o Zona II baja de Liley por Delta DO 450 o en aquéllos casos en que se realizó una cordocentesis y se descartó lesión fetal. Las transfusiones intrauterinas están indicadas en casos de feto pretérmino no viables con enfermedad severa porque puede morir in útero sin haber alcanzado la madurez orgánica suficiente como para sobrevivir en la vida extrauterina.

La inmunoglobulina anti-D protege contra la reacción inmunológica cuando una mujer Rh negativa es expuesta a células fetales Rh positivas (D positivas). Tradicionalmente se administran 300 µg por vía intramuscular. En aquéllos casos en donde existan dudas existen una serie de métodos para determinar la cantidad precisa de inmunoglobulina anti-D.

La isoinmunización por antígenos atípicos o irregulares ocurre en el 1% al 2% de las personas, generalmente después de una transfusión de sangre. Por fortuna, muchos de ellos son débiles y, con frecuencia, producen IgM que no atraviesa la barrera placentaria. La isoinmunización por grupo ABO con frecuencia ocurre desde el primer embarazo y no es problema para el obstetra porque no produce complicaciones intrauterinas. Ocurre cuando la madre es grupo O y el producto es A o B y la eritroblastosis que produce es usualmente más leve que la producida por otros antígenos atípicos.

 

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SECCIÓN 4 - Medicina materno fetal

CAPÍTULO 30 - TERATOLOGÍA

Por: Roberto Jiménez-Castellanos

 

 

La teratología tiene como objetivo obtener la mayor información posible con el fin de determinar la implicación que puede tener el medio ambiente común, los agentes infecciosos, los agentes farmacológicos, etc. en el desarrollo del feto. También estudia el momento de la embriogénesis durante la cual ocurrió la exposición, la dosis del fármaco y la sensibilidad genética de la madre y del feto.

El médico generalmente no conoce las variaciones individuales a cada agente teratógeno; sin embargo, puede prevenir el contacto durante el embarazo al conocer su acción durante los diferentes períodos; así cuando ocurre durante las primeras 3 semanas generalmente produce muerte del embrión, cuando lo hace entre la semana 4 y 9 es más frecuente que ocurran malformaciones, y cuando ocurren después de la semana 9 pueden producir aborto, parto pretérmino o malformaciones congénitas, pero los efectos varían mucho de una persona a la otra.

Para evaluar el potencial teratogénico se debe considerar el agente, la dosis que se administró, la especie en estudio y la etapa de la exposición, debido a esto se han establecido dos sistemas de clasificación de las sustancias que se usan durante el embarazo: una que se basa en el potencial teratogénico y la otra que establece grupos de riesgo para producir alteraciones en el desarrollo fetal.

 

 

 

Las vacunas al igual que los fármacos tienen un riesgo teórico de producir efectos teratogénicos, por lo que se debe establecer los beneficios de inmunización en relación con los posibles riesgos. Hay 4 tipos de agentes inmunológicos, que sirven para este propósito: toxoides, vacunas inactivadas, vacunas de bacterias y virus vivos y preparaciones de globulina inmune.

En forma ideal todas las mujeres en edad reproductiva deberían estar inmunizadas contra sarampión, rubéola, parotiditis, tétano, difteria, varicela y poliomielitis. Sin embargo, como esto no se cumple es preferible reducir la exposición durante el embarazo que la prescripción de la inmunización, especialmente si la vacuna es de virus o bacterias vivas atenuadas.

 

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